CIRURGIA BARIÁTRICA
A cirurgia bariátrica e metabólica, também conhecida como cirurgia da obesidade, ou, popularmente, redução de estômago, reúne técnicas com respaldo científico, destinadas ao tratamento da obesidade mórbida e ou obesidade grave e das doenças associadas ao excesso de gordura corporal ou agravadas por ele.
O conceito de cirurgia metabólica foi incorporado há cerca de dez (10) anos pela importância de estudos científicos demonstrando que os órgãos envolvidos na cirurgia produziam substancias hormonais e que a cirurgia na verdade alterava esse equilíbrio hormonal inicial de uma maneira benéfica ao paciente obeso, seja na perda de peso, seja no controle e até na cura de doencas endocrinológicas, como o diabetes, hipercolesterolemia, hiperuricemia e até na hipertensão, parte da síndrome plurimetabolica.
Tipos de Cirurgia
As cirurgias diferenciam-se pelo mecanismo de funcionamento. Existem três procedimentos básicos em cirurgia bariátrica e metabólica, que podem ser feitos por abordagem aberta, por videolaparoscopia, robótica e mais atualmente (ainda em protocolo de estudo) por procedimento endoscópico, teoricamente menos invasiva, mais confortável ao paciente, mas que ainda não se sabe de fato o alcance de seus resultados em perda de peso e em perfil de paciente.
Os procedimentos são didaticamente divididos e classificados em:
Restritivos: são procedimentos que diminuem a quantidade de alimentos que o estômago é capaz de receber, restringem a quantidade e induzem a sensação de saciedade precoce. Existem cirurgias que são procedimentos puramente restritivos, que não alteram a fome do paciente e os procedimentos que são restritivos e metabólicos, pois além de induzir à saciedade precoce reduzem também o grau de fome.
Disabsortivas: são cirurgias que teoricamente alteram pouco o tamanho e a capacidade do estomago em receber alimentos. Alteram drasticamente a absorção dos alimentos a nível de intestino delgado, conhecidas como cirurgias de by-pass intestinal ou cirurgias de desvio intestinal.
Na verdade, são cirurgias que por causarem um grande desvio intestinal, por reduzirem o tempo do alimento no transito pelo intestino delgado reduzem a capacidade de absorção do mesmo, com isso, por diminuição de absorção acabam induzindo ao emagrecimento.
As cirurgias disabsortivas podem ser também puramente intestinais, ou seja, não alteram o tamanho do estomago (hoje em dia em desuso) ou também pode acrescentar uma parte metabólica, ao se realizar também uma parte gástrica ao procedimento intestinal, deixando de ser puramente disabsortiva. São cirurgias em que o paciente deve estar ciente da necessidade e da importância do controle dos micronutrientes (vitaminas).
Técnicas mistas: são consideradas as cirurgias de ouro, são cirurgias que apresentam elevados índices de satisfação, excelente controle das doenças associadas, excelente manutenção do peso perdido a longo prazo. São as cirurgias mais realizadas no Brasil e no mundo.
Essa técnica causa uma restrição na capacidade de receber o alimento pelo estômago que se encontra pequeno e possui um desvio curto do intestino com discreta má absorção de alimentos.
E conhecida como cirurgia de by-pass gástrico ou cirurgia de fobi-capella.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Bypass Gástrico (gastroplastia com desvio intestinal em “Y de Roux”)
Estudado desde a década de 60, o by-pass gástrico é a técnica bariátrica mais praticada no Brasil, correspondendo a 75% das cirurgias realizadas, devido a sua segurança e, principalmente, sua eficácia. O paciente submetido à cirurgia perde de 70% a 80% do excesso de peso inicial.
Nesse procedimento misto, é feito o grampeamento de parte do estômago, que reduz o espaço para o alimento, e um desvio do intestino inicial, que promove o aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome. Essa somatória entre menor ingestão de alimentos e aumento da saciedade é o que leva ao emagrecimento, além de controlar o diabetes e outras doenças, como a hipertensão arterial.
Uma curiosidade: a costura do intestino que foi desviado fica com formato parecido com a letra Y, daí a origem do nome. Roux é o sobrenome do cirurgião que criou a técnica.
PRÉ-OPERATÓRIO
O preparo pré-operatório otimiza a segurança e os resultados da cirurgia bariátrica e metabólica.
Solicita-se ao paciente que se esforce para perder um pouco de peso antes da cirurgia, pois alguns quilos a menos podem oferecer melhores condições à anestesia geral e à operação.
Nessa fase, também é obrigatório o preenchimento do documento Consentimento Informado, no qual o paciente reconhece estar devidamente informado sobre os benefícios e riscos da cirurgia.
No pré-operatório, o paciente deve realizar uma série de exames, como endoscopia digestiva, ultrassom abdominal e exames laboratoriais, além de passar em consulta com os profissionais obrigatórios: cirurgião, cardiologista, psiquiatra, psicólogo e nutricionista.
O paciente deve fazer consultas e exames laboratoriais periódicos no pós-operatório, conforme o tipo de cirurgia e as rotinas estabelecidas pela equipe responsável. Em caso de comorbidades, elas devem ser acompanhadas por profissionais especialistas nessas doenças.
Embora muito raramente, a cirurgia pode gerar complicações, como infecções, tromboembolismo (entupimento de vasos sanguíneos), deiscências (separações) de suturas, fístulas (desprendimento de grampos), obstrução intestinal, hérnia no local do corte, abscessos (infecções internas) e pneumonia. Além disso, sintomas gastrointestinais podem aparecer após a refeição.
Os pacientes predispostos a esses efeitos colaterais devem observar certos cuidados, como reduzir o consumo de carboidratos, comer mais vezes ao dia – pequenas quantidades –, e evitar a ingestão de líquidos durante as refeições.
PÓS-OPERATÓRIO
O paciente deve fazer consultas e exames laboratoriais periódicos no pós-operatório, conforme o tipo de cirurgia e as rotinas estabelecidas pela equipe responsável. Em caso de comorbidades, elas devem ser acompanhadas por profissionais especialistas nessas doenças.
No pós-operatório, recomenda-se ao paciente atividade física e complemento vitamínico. E, nas operações abertas, recomenda-se ainda o uso da faixa abdominal.
Embora muito raramente, a cirurgia pode gerar complicações, como infecções, tromboembolismo (entupimento de vasos sanguíneos), deiscências (separações) de suturas, fístulas (desprendimento de grampos), obstrução intestinal, hérnia no local do corte, abscessos (infecções internas) e pneumonia. Além disso, sintomas gastrointestinais podem aparecer após a refeição.
Os pacientes predispostos a esses efeitos colaterais devem observar certos cuidados, como reduzir o consumo de carboidratos, comer mais vezes ao dia – pequenas quantidades –, e evitar a ingestão de líquidos durante as refeições.
Pacientes submetidos à cirurgia de duodenal switch podem apresentar reações no pós-operatório, como desnutrição, fezes de forte odor e diarreias, pois essa é uma operação que privilegia a má absorção de alimentos.
CUIDADOS
Acompanhamento nutricional
O nutricionista tem papel fundamental no acompanhamento do paciente rumo à cura da obesidade. Esse profissional deverá prestar toda a orientação necessária para a dieta líquida pós-operatória, sua evolução para a pastosa e, finalmente, sua transição definitiva para a alimentação normal.
O paciente deverá aprender a comer pouco e bem, várias vezes ao dia, e optar por alimentos pouco calóricos e com alto teor vitamínico, abandonando hábitos nocivos.
A reeducação alimentar ajudará não só a perder peso, mas também a mantê-lo em patamares adequados por toda a vida. O paciente não está proibido de consumir doces, refrigerantes ou outras guloseimas de vez em quando, porém esses alimentos não devem fazer parte de sua rotina e a quantidade deve ser controlada.
Acompanhamento psicológico
O foco do acompanhamento psicológico deve ser sempre preventivo e educativo. É necessário considerar o aparecimento de novos fatores de estresse, como ansiedade, ciúmes do parceiro, desejo de liberdade etc., após a cirurgia. Além disso, o paciente pode criar expectativas que não serão atingidas com a perda de peso, simplesmente porque dizem respeito a certas frustrações ou imaturidade diante da vida.
Colelitíase
A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) publicou diretrizes para a prevenção e o tratamento da colelitíase em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica e metabólica em setembro de 2018.
A obesidade, assim como a rápida perda de peso, está associada a múltiplos fatores fisiológicos, como a hipersaturação da bile com colesterol, aumento da produção de mucina e hipomotilidade da vesícula e divisão do ramo hepática do nevo vago, fatores que predispõe a ocorrência de colelitíase.
Estima-se que o risco de formação de cálculos na vesícula seja oito vezes maior em pessoas com Índice de Massa de Corporal (IMC) acima de 40.