CIRURGIA METABÓLICA
Em dezembro de 2017, o Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou a resolução Número 2.172, que traz novas regras e amplia a indicação da cirurgia metabólica para o tratamento de pacientes com diabetes.
A diabetes tipo 2 está diretamente associada à obesidade. Segundo dados da Federação Internacional de Diabetes mais de 425 milhões de pessoas têm diabetes no mundo, sendo que 13 milhões de pessoas convivem com a doença no Brasil, o que representa 9% da população brasileira.
Com a nova resolução do CFM estas pessoas passam a ter a cirurgia metabólica como opção terapêutica, caso o tratamento clínico não apresente resultados. As normas estabelecem que estão aptos os pacientes:
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Com diabetes tipo 2, diagnosticado há menos de 10 anos
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IMC superior a 30 kg/m²;
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Com mais de 30 e no máximo 70 anos;
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Parecer médico que aponte a resistência ao tratamento clínico com antidiabéticos orais e/ou injetáveis, mudanças no estilo de vida
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Tenha comparecido ao endocrinologista por no mínimo dois anos
O diabetes
O diabetes tipo 2 surge, em geral, na fase adulta e está ligado à resistência à ação e diminuição da produção de insulina no pâncreas, ação deficiente de hormônios intestinais, dentre outros.
A obesidade, dislipidemia (elevação do colesterol e triglicerídeos), hipertensão arterial, histórico familiar da doença ou de diabetes gestacional, e o processo de envelhecimento são os principais fatores de risco.
Na cirurgia metabólica ocorre o mesmo procedimento da cirurgia bariátrica. A diferença entre as duas é que a cirurgia metabólica visa o controle da doença. Já a cirurgia bariátrica tem como objetivo a perda de peso, com as metas para contenção das doenças, como o diabetes e hipertensão, em segundo plano.
De acordo com os estudos analisados, a cirurgia metabólica é segura e apresenta resultados positivos de curto, médio e longo prazos, diminuindo a mortalidade de origem cardiovascular, conforme demonstram estudos prospectivos pareados com mais de 20 anos de seguimento, séries de casos controlados, além de estudos randomizados e controlados.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Bypass Gástrico (gastroplastia com desvio intestinal em “Y de Roux”)
Estudado desde a década de 60, o by-pass gástrico é a técnica bariátrica mais praticada no Brasil, correspondendo a 75% das cirurgias realizadas, devido a sua segurança e, principalmente, sua eficácia. O paciente submetido à cirurgia perde de 70% a 80% do excesso de peso inicial.
Nesse procedimento misto, é feito o grampeamento de parte do estômago, que reduz o espaço para o alimento, e um desvio do intestino inicial, que promove o aumento de hormônios que dão saciedade e diminuem a fome. Essa somatória entre menor ingestão de alimentos e aumento da saciedade é o que leva ao emagrecimento, além de controlar o diabetes e outras doenças, como a hipertensão arterial.
Uma curiosidade: a costura do intestino que foi desviado fica com formato parecido com a letra Y, daí a origem do nome. Roux é o sobrenome do cirurgião que criou a técnica.
PRÉ-OPERATÓRIO
O preparo pré-operatório otimiza a segurança e os resultados da cirurgia bariátrica e metabólica.
Solicita-se ao paciente que se esforce para perder um pouco de peso antes da cirurgia, pois alguns quilos a menos podem oferecer melhores condições à anestesia geral e à operação.
Nessa fase, também é obrigatório o preenchimento do documento Consentimento Informado, no qual o paciente reconhece estar devidamente informado sobre os benefícios e riscos da cirurgia.
No pré-operatório, o paciente deve realizar uma série de exames, como endoscopia digestiva, ultrassom abdominal e exames laboratoriais, além de passar em consulta com os profissionais obrigatórios: cirurgião, cardiologista, psiquiatra, psicólogo e nutricionista.
O paciente deve fazer consultas e exames laboratoriais periódicos no pós-operatório, conforme o tipo de cirurgia e as rotinas estabelecidas pela equipe responsável. Em caso de comorbidades, elas devem ser acompanhadas por profissionais especialistas nessas doenças.
Embora muito raramente, a cirurgia pode gerar complicações, como infecções, tromboembolismo (entupimento de vasos sanguíneos), deiscências (separações) de suturas, fístulas (desprendimento de grampos), obstrução intestinal, hérnia no local do corte, abscessos (infecções internas) e pneumonia. Além disso, sintomas gastrointestinais podem aparecer após a refeição.
Os pacientes predispostos a esses efeitos colaterais devem observar certos cuidados, como reduzir o consumo de carboidratos, comer mais vezes ao dia – pequenas quantidades –, e evitar a ingestão de líquidos durante as refeições.
PÓS-OPERATÓRIO
O paciente deve fazer consultas e exames laboratoriais periódicos no pós-operatório, conforme o tipo de cirurgia e as rotinas estabelecidas pela equipe responsável. Em caso de comorbidades, elas devem ser acompanhadas por profissionais especialistas nessas doenças.
No pós-operatório, recomenda-se ao paciente atividade física e complemento vitamínico. E, nas operações abertas, recomenda-se ainda o uso da faixa abdominal.
Embora muito raramente, a cirurgia pode gerar complicações, como infecções, tromboembolismo (entupimento de vasos sanguíneos), deiscências (separações) de suturas, fístulas (desprendimento de grampos), obstrução intestinal, hérnia no local do corte, abscessos (infecções internas) e pneumonia. Além disso, sintomas gastrointestinais podem aparecer após a refeição.
Os pacientes predispostos a esses efeitos colaterais devem observar certos cuidados, como reduzir o consumo de carboidratos, comer mais vezes ao dia – pequenas quantidades –, e evitar a ingestão de líquidos durante as refeições.
Pacientes submetidos à cirurgia de duodenal switch podem apresentar reações no pós-operatório, como desnutrição, fezes de forte odor e diarreias, pois essa é uma operação que privilegia a má absorção de alimentos.
CUIDADOS
Acompanhamento nutricional
O nutricionista tem papel fundamental no acompanhamento do paciente rumo à cura da obesidade. Esse profissional deverá prestar toda a orientação necessária para a dieta líquida pós-operatória, sua evolução para a pastosa e, finalmente, sua transição definitiva para a alimentação normal.
O paciente deverá aprender a comer pouco e bem, várias vezes ao dia, e optar por alimentos pouco calóricos e com alto teor vitamínico, abandonando hábitos nocivos.
A reeducação alimentar ajudará não só a perder peso, mas também a mantê-lo em patamares adequados por toda a vida. O paciente não está proibido de consumir doces, refrigerantes ou outras guloseimas de vez em quando, porém esses alimentos não devem fazer parte de sua rotina e a quantidade deve ser controlada.
Acompanhamento psicológico
O foco do acompanhamento psicológico deve ser sempre preventivo e educativo. É necessário considerar o aparecimento de novos fatores de estresse, como ansiedade, ciúmes do parceiro, desejo de liberdade etc., após a cirurgia. Além disso, o paciente pode criar expectativas que não serão atingidas com a perda de peso, simplesmente porque dizem respeito a certas frustrações ou imaturidade diante da vida.
Colelitíase
A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) publicou diretrizes para a prevenção e o tratamento da colelitíase em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica e metabólica em setembro de 2018.
A obesidade, assim como a rápida perda de peso, está associada a múltiplos fatores fisiológicos, como a hipersaturação da bile com colesterol, aumento da produção de mucina e hipomotilidade da vesícula e divisão do ramo hepática do nevo vago, fatores que predispõe a ocorrência de colelitíase.
Estima-se que o risco de formação de cálculos na vesícula seja oito vezes maior em pessoas com Índice de Massa de Corporal (IMC) acima de 40.